La primera vez que Pilar Martínez temió por aquel asesino suelto en las tierras del Bajo Lempa fue hace cinco años. Chepe, su vecino, fue el primero de sus conocidos en caer, el primero que de un día para otro, así sin aviso, cayó agónico y fue llamado por la muerte solo tres días después. A los pocos días le siguió Roque, otro agricultor amigo, y luego un poblador más de su comunidad. La muerte, con un cómplice silencioso, se le estaba anunciando a los hombres del lugar y les seguía, amenazante, con su efecto dominó.
Que Pilar, a sus casi 60 años, temiera que aquella ola también pudiera tragárselo, lo hizo preocuparse por algo que poco atendía hasta entonces. Lo hizo empezar a ocuparse de su salud. Es que el nombre del asesino silencioso era ya sabido y era el mismo que, como a sus tres vecinos, había matado ya a decenas de hombres del Bajo Lempa, esa tierra en el municipio de Jiquilisco a la que llegaron hace dos décadas luego de sortear la muerte en sus lugares de origen para irse como refugiados de la guerra a campamentos en suelo extranjero. El agresor del que huían ya no era alguien armado con fusil, sino un padecimiento del que poco conocían, pero que con seguridad mataba. Era, como ahora sí lo saben hasta con el preciso término médico, la insuficiencia renal crónica.
Esta enfermedad, según su definición médica, es la disminución de la función renal del organismo, en la que por daños estructurales o funcionales del riñón, este ve reducida su capacidad para filtrar la sangre y excretar los elementos tóxicos en el organismo por medio de la orina.
En sus primeras etapas, definidas como estadíos 1, 2 y 3, la función renal es baja, pero es sostenible e incluso reversible con tratamiento farmacológico y cambios de hábitos de vida. En las siguientes, los estadíos 4 y 5, el daño es mayor y es cuando ya puede considerarse que la enfermedad ha entrado en la etapa de insuficiencia renal crónica, requiriendo, en el caso del estadío 5, la aplicación de diálisis, un tratamiento que suple las funciones del riñón para poder eliminar los tóxicos en la sangre.
Pero esta diferenciación de etapas o estadíos previos a la insuficiencia no era algo conocido para los bajolempinos hace unos años, cuando creían que no podían escapar de aquel asesino que en el cementerio de Ciudad Romero, la comunidad vecina a la de Pilar, tenía enterrados a casi todos sus huéspedes.
El cementerio, ubicado en un predio al lado de la calle de tierra que conduce de Ciudad Romero hacia la Nueva Esperanza, está poblado por unas 60 tumbas pintadas de distintos colores, dispuestas en cinco hileras que se extienden desde el frente hasta el fondo del terreno, entre las vacas que entran a pastar y los arrozales de los lotes contiguos. “Aquí por lo menos un 95% es gente que murió por enfermedades renales”, cuenta Eraida Velásquez, una laboratorista clínica que creció en Ciudad Romero y que ahora es la encargada de los análisis que realiza la Unidad de Salud Renal que desde enero de este año funciona en la zona. No cualquier cementerio de 60 sepulcros está ocupado por unas 57 víctimas del mismo mal.
El temor, pues, no era fortuito. Un camposanto en que nueve de cada diez cruces son de pacientes renales recordaba a los lugareños de que aquello era algo serio. “Como no había una investigación, no había una detección a tiempo de la enfermedad, la gente fue creando como un mito en relación a esto. La gente había creado como un tipo de pánico, porque en los últimos 10 años han muerto de eso quizás ahí por 300 personas, y entonces uno pensaba que mejor era no ir a hacerse un examen porque si yo estoy enfermo ya para qué, mejor me muero sin saberlo”, cuenta sobre el sentir de los pobladores José Santos Guevara, presidente de la Asociación de Comunidades Unidas del Bajo Lempa (Acudesbal).
Esa amenaza, que hasta hace un año persistía solo como una percepción sin dimensiones exactas, se sostiene ahora con números que le dan la razón a quienes hablaban de una enfermedad que estaba masacrando a los campesinos del Bajo Lempa. Fue en agosto de 2009 cuando, bajo la conducción del nefrólogo salvadoreño Carlos Orantes y la asesoría de dos especialistas cubanos, el Ministerio de Salud Pública inició el estudio de aquella tragedia que ya había hecho organizarse aun más a las 29 comunidades de la zona.
José Guevara cuenta que una joven estudiante de Medicina en Cuba, originaria del Bajo Lempa, fue la que sirvió de primer puente para echar a andar esa investigación, al contactar con personal de Salud. Los bajolempinos querían entender por qué se morían tantos y de lo mismo, y los datos que hasta ahora tiene el Ministerio, gracias al proyecto que denominó “Nefrolempa”, dan cuenta de una situación para encender las luces de alarma. De 375 familias y 775 personas de 18 años en adelante que ha comprendido la primera etapa del estudio, levantado en cinco de las 29 comunidades, la prevalencia de enfermedad renal crónica fue de 18%, es decir, 18 de cada 100 tienen algún nivel de disminución de su función renal.
“Quizás esa cifra no suena a mucho, pero cuando uno revisa los estudios internacionales, estos reportan hasta un 10% de enfermedad renal crónica. Aquí estamos encontrando una prevalencia del 18%. En el caso de los hombres la prevalencia es increíble, es 25.7%. Eso le indica que uno de cada cuatro hombres tiene enfermedad renal crónica, en cualquiera de los estadíos. En el caso de las mujeres es del 11.8%”, comenta Orantes, para ilustrar la dimensión de lo descubierto en el Bajo Lempa. Ese diagnóstico en este pequeño conjunto de comunidades, por ahora, es la fotografía que se acerca a ilustrar de mejor forma la prevalencia de una enfermedad que poco se diagnostica en sus etapas tempranas en este país.
Aun así, los pocos datos con los que se cuenta a nivel nacional también indican que se trata de una enfermedad más usual de lo imaginable, incluso por encima de otras como el VIH-sida. En El Salvador, la insuficiencia renal crónica “es la primera causa de muerte hospitalaria (...) Estamos ante un problema de salud que tiene una elevada repercusión tanto desde el punto de vista humano y social como sanitario y económico, pues es una de las enfermedades más caras en cuanto a su tratamiento cuando ya llega al estadío final”, explica el nefrólogo.
Este año, solo entre enero y junio, el departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud registra el fallecimiento de 343 pacientes por insuficiencia renal, concentrándose la mayoría en los departamentos con los más grandes hospitales nacionales de referencia de las zonas central y oriental – San Salvador y San Miguel – y siguiéndoles en tercer lugar el departamento de La Libertad y en cuarto Usulután. Según las cifras oficiales, estos cuatro departamentos registran 98, 49, 36 y 29 muertes, respectivamente.
Pero esto, recuerda Orantes, es solo el reflejo del impacto de esta enfermedad en aquellos pacientes que ya presentan un nivel avanzado de deterioro de su sistema renal. “Actualmente no se dispone de las cifras exactas de la enfermedad renal en todos sus estadíos, desde el 1 hasta el 5. El conocimiento de la magnitud completa de la enfermedad es parcial. Lo que se conoce de la enfermedad renal crónica es del estadío 5, que es el paciente que demanda una atención en diálisis (...) La enfermedad renal crónica en estadío 1, estadío 2, estadío 3 y estadío 4 son etapas de una enfermedad que muchas veces pasa inadvertida porque es una enfermedad que no da muchos síntomas y no se conoce como registro nacional”, explica.
Es hasta sus etapas avanzadas que empiezan a mostrarse síntomas como decaimiento, disminución del apetito, orinas claras y espumosas, hinchazón de tobillos, náuseas matutinas, aliento fuerte y palidez por la anemia que suele acompañar la enfermedad.
El estudio que desde hace un año empezó a realizar el Ministerio ha permitido ahora, al menos en el Bajo Lempa, conocer mejor la dimensión de todas las etapas de la enfermedad en esa localidad. Los resultados de la investigación arrojaron que la prevalencia por estadios en las cinco comunidades estudiadas fue: estadio 1: 4.6%; estadio 2: 3.5%; estadio 3: 6.2%; estadio 4: 3.0%; estadio 5: 0.6%.
En tierra de agricultores...
Pilar, con su piel morena y tostada por años de trabajo en el campo bajo el sol, es de los que conforman el porcentaje de pacientes renales en estadío 3 en las cinco comunidades estudiadas. Y esa labor de años en los cultivos, al igual que en la gran parte de pacientes renales que ha identificado Nefrolempa, se presenta como un denominador común entre sus factores de riesgo.
Ese factor, sin embargo, no es el trabajo de la tierra por sí mismo, sino lo que implica tenerla libre de plagas, de maleza, de pestes que puedan dañar su cosecha. Ese importante factor de riesgo, pues, es la utilización de agroquímicos para los cultivos.
Aunque la investigación de Nefrolempa aun no ha llegado a la etapa de definir científicamente -por medio de estudios biópsicos- las causas de la enfermedad renal crónica en la zona, la caracterización de los pacientes sí permite al menos poner especial atención sobre este posible detonante. De las 343 hombres a los que se realizó exámenes, el 80.6% se dedica a la agricultura y el 82.5% está expuesto al contacto con agroquímicos, bien por involucrarse directamente en el trabajo agrícola o por manipularlo junto a sus familiares en sus hogares. En las mujeres, los porcentajes son mucho menores: solo 6.8% de las 432 son agricultoras, aunque un 24.8% se expone a los químicos. “A veces el hombre, luego de fumigar, llega a casa y sin asearse tiene contacto con su familia, con sus esposas”, explica Orantes.
Estos números coinciden con el comportamiento predominantemente masculino de la enfermedad en el Bajo Lempa y es por ello que la Unidad de Salud Renal del Ministerio ahora alienta a los pobladores a poner cuidado sobre estos productos. “Existe asociación estadísticamente significativa para el contacto con agroquímicos (...) Es de señalar que la mayoría de la población masculina son agricultores expuestos a productos agroquímicos”, dice la presentación del informe del primer año de labores de Nefrolempa.
Jesús Fuentes, un hombre fornido que poco aparenta sus 55 años, es otro de los agricultores que, como Pilar, ha dedicado prácticamente toda su vida al trabajo en el campo, sembrando sobre todo maíz y frijoles. Forma parte del 6.2% de personas con estadío 3 de la enfermedad y, además, del 82.5% de hombres que en las cinco comunidades ha estado expuesto al contacto con agroquímicos.
Hoy, acostado sobre una hamaca al costado de su casa, apenas a unos metros del cementerio de pacientes renales de su comunidad, este habitante de Ciudad Romero cuenta cómo nunca se cuidó al manipular estos productos. El hedonal, un potente herbicida; y el gramoxone, otro herbicida cuyo componente activo es el químico paraquat, han sido de los más usados en la zona para lidiar con la maleza en los cultivos. “Y nunca usé nada de protección, así no más con la ropa de trabajo y la motobomba al lomo fumigué siempre”, dice Jesús.
Esa imagen que ilustra Jesús sobre cómo disponía de estos herbicidas es justamente la que hoy se observa en la “Esquina Saludable”, una cartelera en el corredor de la Unidad de Salud Renal en Nueva Esperanza. Allí, el dibujo de un hombre con el rostro descubierto, camisa desabotonada, calzoneta y sandalias, se muestra fumigando con un bidón plástico a la espalda, como una especie de mochila, en el que carga el químico que rocía unas cuatro veces sobre su cultivo, entre la preparación de la tierra, la siembra y la cosecha. “Así no”, advierte la cartelera, que recuerda que “el plaguicida puede entrar por los ojos, nariz, boca y piel”.
Para protegerse de su efecto tóxico, recomienda la , debe usarse gafas, camisa manga larga, sombrero de ala ancha, tapabocas, guante de goma y no de cuero porque en estos el químico igual se filtra, pantalones, zapatos o botas de goma y además usando calcetines. A falta del equipo ideal, habrá que hacerse de uno artesanal, un traje protector hecho de bolsas plásticas.
Tanto el gramoxone (paraquat) como el hedonal (2,4-D), al revisar distintas investigaciones científicas alrededor del mundo, son calificados como altamente tóxicos si no se les manipula adecuadamente y han sido prohibidos en países desarrollados como Noruega, Nueva Zelanda, Austria y Suiza. En la misma hoja de seguridad elaborada para el gramoxone por Syngenta, su empresa productora, advierte que debe manejarse como una “sustancia tóxica moderadamente peligrosa”, y que para evitar intoxicación no debe inhalarse, ni entrar en contacto con piel y ojos.
En el prospecto de Hedonal (2,4-D) se recuerda también todas las medidas de seguridad que deben seguirse, usando equipo protector completo, y señala que el producto es tóxico para el ganado, peces y crustáceos. De ser inhalado por el humano y sufrir de una intoxicación, agrega, debe retirarse al paciente del área contaminada y llevarlo a un lugar ventilado.
Similares advertencias se hacen sobre el producto metamidofós, con nombres comerciales como Tamarón (producto de Bayer descontinuado desde hace año y medio) o MTD, un plaguicida que ya ha sido prohibido en los países de la Unión Europea, China, India y Paraguay, y que en El Salvador no puede ser usado en cultivos de algodón, pastos, ornamentales, café, apio, chile, tomate, berenjena, arroz y tabaco. Este plaguicida es usado por al menos el 50.4% de los hombres agricultores del Bajo Lempa.
Aunque no están prohibidos en el mercado salvadoreño, tanto el paraquat como el metamidofós figuran dentro de la lista de agroquímicos que desde el año 2004 fueron calificados por el Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG) como “restringidos” o “regulados” tanto para su comercialización como para su aplicación. Esta regulación, según el acuerdo 18 del MAG, de enero de 2004, establece que es obligación de todo propietario de cultivos, importador, comercializador o usuario, “según corresponda, verificar que la aplicación del producto sea realizada por personas previamente capacitadas y con el equipo de protección personal para cada producto”.
En el caso del químico paraquat, agrega, “las aplicaciones deberán realizarse únicamente con equipo manual, no con equipo nebulizador o bombas de espalda motorizadas”. Estas, como claramente ilustran los campesinos del Bajo Lempa, son las disposiciones legales que han quedado desatentidas y sin ningún nivel de control en los seis años que tiene este acuerdo de estar vigente.
A los comercializadores de estos productos, en cambio, se les obliga a llevar un libro de control de ventas de los plaguicidas, en el cual deberán consignarse el nombre, domicilio, número de dui y firma de los compradores, así como el uso que darán al agroquímico. En la realidad, aunque brindar esos datos tampoco implique una verdadera restricción, la práctica también dista mucho de lo que la ley exige. De siete agroservicios, ubicados en San Salvador, San Miguel, Usulután y La Paz, en los que se consultó por precio y requisitos de compra de los productos, solo en uno, de San Salvador, pidieron la presentación del dui. En el resto, aun preguntando si debía llevar algún documento de identificación, dijeron que esto no era necesario.
Los agricultores del Bajo Lempa, que hoy saben del riesgo para su salud que acarrea el uso inadecuado de los agroquímicos, han empezado a optar en algunos casos por el uso de herbicidas y pesticidas orgánicos. De a poco, más se han ido sumando al ejemplo de José Cortez, que desde hace siete años fabrica sus propios pesticidas para sus cultivos de ayote, pipián, maíz y otros cereales. “Con el tiempo me fui dando cuenta, por una capacitación que recibí, que los químicos nos molestan la salud. Así que hoy lo que hago es una mezcla de noni, ipacina y cebolla molida, que la pongo a descomponer y eso me sirve para repeler o para matar la plaga. Otro que hago es con chile, ajo, noni y suero. Lleva más trabajo, pero es mejor. La gente fumiga con químico porque quiere ver el resultado rápido, pero al final las plagas también se van haciendo resistentes al químico”, dice.
Pilar, que hoy además pasa la mayor parte de su tiempo en el otro oficio que aprendió desde niño -la fabricación de hamacas-, también se ha sumado a los que elaboran sus propios pesticidas, que ahora aplican los mozos que contrata para trabajar las dos manzanas de tierra asignadas por la cooperativa de la comunidad. Al menos ese factor de riesgo, dice, ya se lo está quitando de encima.
El riesgo multiplicado
Pero la enfermedad renal crónica no es producto de un solo factor detonante. Los agroquímicos parecen ser un claro denominador común en los pacientes del Bajo Lempa, pero hay quienes han tenido la mala fortuna de tener una doble carga de riesgo. Esto, según explica el nefrólogo Orantes, es debido a que, además de los factores externos o no tradicionales derivados de su ocupación, hay pacientes que sí presentan los factores de riesgo que internacionalmente se identifican como “tradicionales”, y estos son la presencia de otros padecimientos como la diabetes melitus y la hipertensión arterial.
Francisco Sosa, un agricultor de 59 años que se dedica al cultivo de maíz, es uno de los pocos en la zona que presenta un cuadro de doble carga. Por años ocupó sin protección agroquímicos como el hedonal, gramoxone y tamarón, pero además hace cuatro que fue diagnosticado con diabetes melitus e hipertensión.
La mañana de ese jueves ha tenido que asistir a su control médico en la Unidad de Salud Renal, a tres cuadras de su casa, en la comunidad Nueva Esperanza. En la bolsa de su camisa lleva los resultados de los exámenes de laboratorio con los que la médica de la unidad evaluará su estado y registrará el estadío de enfermedad renal crónica que presenta. “Él es un paciente de estadío 4”, comenta la doctora Elsy Brizuela, una etapa que no requiere de tratamiento de diálisis, pero que ya cae en un estado difícilmente reversible de insuficiencia renal crónica.
Ahora, por lo menos, dice Francisco, tiene el alivio de poder atenderse cerca de su casa y seguir mejor el control alimenticio, farmacológico y de ejercicios que le ordenan en la unidad de salud, donde además cuenta con un grupo de apoyo que cada semana se reúne bajo la guía de Sonia Núñez, la sicóloga del proyecto. De no ser así, sus consultas y su tratamiento tendría que hacerlos en la ciudad de San Miguel, hasta donde llegaría luego de abordar un pick up en una de las comunidades vecinas, luego un bus desde San Marcos Lempa hasta Usulután, otro más hacia San Miguel y finalmente una unidad urbana que lo dejaría cerca del hospital.
El caso de este paciente, insiste Orantes, es lo que hace recordar que no puede apuntarse a un único responsable, poniendo atención solo sobre los agroquímicos y descuidando otros factores que aumentan el riesto si no son controlados.
Aun con ese llamado a notar la multicausalidad de la enfermedad renal crónica, Orantes también rescata otro de los datos derivados del estudio que, al lado de la exposición a agroquímicos, dejan a los factores tradicionales como menos incidentes en la zona. De los 139 pacientes diagnosticados con enfermedad renal crónica en cualquiera de sus estadíos, solo 19, es decir el 13.7%, presenta cuadro de diabetes melitus; y de los 120 no diabéticos, solo 44, o el 31.6%, son hipertensos.
¿Qué indica esto? El médico Orantes lo ilustra nuevamente en relación con los parámetros internacionales. En el mundo, explica, “la primera causa de enfermedad renal crónica es la diabetes melitus, es del 30 al 45%. De cada 10 diabéticos, tres padecen de insuficiencia renal crónica. De cada 10 hipertensos, alrededor de 2 ó 3 padecen de insuficiencia renal crónica. Estas dos enfermedades son enfermedades causales, pero acá lo que vemos es que la enfermedad está más asociada a factores no tradicionales, a factores sociales, geográficos y sobre todo ocupacionales. En el mundo esta es una enfermedad de ricos, urbana, pero aquí está anclada en la pobreza”.
Una situación de emergencia
Con semejante guerra librada por los bajolempinos contra la enfermedad renal crónica, la situación ha llamado especial atención de distintas instituciones del Estado, que ven la necesidad no solo de entender la elevada prevalencia en la zona, sino también atender y prevenir su propagación.
La preocupación, dadas las condiciones observadas, es que la situación en realidad no sea única del Bajo Lempa, sino que se repita en más zonas costeras del país donde la actividad agrícola y el uso de productos químicos predomina, pero donde la organización comunal no es tan fuerte como para haberse hecho escuchar como lo hicieron las comunidades organizadas de Acudesbal. La inquietud, dice el responsable de Nefrolempa, parte también de que “hay algunas investigaciones médicas que también han señado que hay una notable presencia de la enfermedad en casi toda la costa pacífica, desde el Sur de México hasta toda Centroamérica”.
Es por eso, agrega, que la idea del Ministerio es que la experiencia de Nefrolempa, con su componente investigativo y de atención por medio de una unidad especializada en la enfermedad renal, se extienda a las 29 comunidades del Bajo Lempa y pueda posteriormente replicarse a nivel nacional.
Más allá de la manipulación actual de agroquímicos, otra cartera de Estado, el Ministerio del Ambiente, señala también su preocupación por otro factor que, décadas atrás, fue nocivo y puede seguirlo siendo para el área: los pesticidas que, durante el auge del cultivo de algodón, se rociaron en la zona costera del país.
El llamado de alerta sobre este posible factor de riesgo vino nuevamente del mismo Bajo Lempa, desde el despacho de David Barahona, alcalde de Jiquilisco, quien tenía la sospecha de que la enfermedad también estuviera inducida por la presencia de químicos ahora prohibidos, pero que pudieran estar presentes aún en los pozos de agua del municipio. Y al menos según los resultados preliminares obtenidos por Ambiente y la Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados (ANDA), las sospechas eran correctas. “Hace un tiempo recibimos un llamado del alcalde de Jiquilisco, muy preocupado por las altas tasas de prevalencia de insuficiencia renal en esas comunidades. Fuimos junto con ANDA a hacer análisis de los pozos en la zona y nos encontramos con niveles de contaminación por DDT, DDD y Edrin”, sostiene la viceministra del ramo, Lina Pohl, haciendo alusión a tres contaminantes prohibidos mundialmente desde hace años.
Los primeros resultados que han arrojado las muestras, tomadas hace cerca de un mes, aun serán corroborados en otros laboratorios nacionales y extranjeros, y de confirmarse la contaminación, el Ministerio del Ambiente evaluará emitir una declaratoria de emergencia ambiental en el Bajo Lempa.
Al respecto, el nefrólogo de Salud prefiere cautela, y ello por dos hechos que, a su juicio, le restan a la hipótesis de relación entre agua de consumo y enfermedad renal. El primero es que las comunidades de la zona, desde hace 10 años, cuentan con el servicio de agua potable a través de tuberías conectadas al sistema de San Marcos Lempa, por lo que ya prácticamente no se abastecen de agua de pozo. El segundo es que la prevalencia de la enfermedad es predominantemente masculina y no general. “Mucho se ha hablado sobre el agua de consumo. Si fuese el agua de consumo yo le diría que tanto hombres como mujeres toman agua”, razona Orantes. “Pero tampoco”, matiza siempre, a espera de la prueba científica, “podemos decir que no es el agua”.
Con o sin comprobación de la relación causal entre agroquímicos en el agua de consumo y enfermedad, el ojo ya está puesto sobre la zona, e independientemente de la relación, la sola contaminación en el agua de pozos será para el MARN la evidencia que activará la sirena de emergencia. “No queremos ligar la prevalencia de enfermedades de insuficiencia renal con la actuación que el Ministerio del Ambiente tenga, porque no vamos a probarlo, y no es esa la intención. Lo que sí encontramos son, igual que en el Sitio del Niño, igual que en el caso del toxafeno en San Miguel, niveles de contaminación que significan un peligro para la salud. En el momento en que encontramos niveles de contaminación que signifiquen un peligro para la vida, para la salud de las personas, entonces nosotros tenemos capacidad de actuar y decir “allí hay un desastre ambiental que debe ser evitado, prevenido o atendido para resolver la situación de las personas”, argumenta Lina Pohl.
Declarar la emergencia, dice la funcionaria, permitirá poner aún más atención sobre el problema y disponer de fondos, incluso solicitándolos a la cooperación internacional, para atenderlo.
De cualquier forma, el respiro de los bajolempinos es que, aunque tarde para muchos, ahora saben que no tienen por qué seguir cayendo como en un campo de batalla y llenando de tumbas los cementerios. “Este estudio que se ha realizado”, dice el presidente de la asociación de comunidades, “nos ha demostrado lo contrario, que la enfermedad puede ser tratable, que puede ser controlable, que puede ser curable incluso en algunos casos que no estén tan fuertes”.
