La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un grave problema de salud pública a nivel global. Su manifestación más grave es la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), que requiere de diálisis o, en algunos casos, de trasplante de riñón. Las causas tradicionales de ERC son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, asociadas a estilos de vida poco saludables como sedentarismo y hábitos nutricionales inadecuados. La enfermedad predomina en personas mayores de 60 años de edad. Este patrón afecta a la población salvadoreña en la misma medida que en el resto del mundo. Sin embargo, en El Salvador también se encuentra una ERC de causas no tradicionales que está asociada a riesgos ambientales y ocupacionales. Esta enfermedad se encuentra en comunidades agrícolas y predomina entre agricultores del sexo masculino, se reporta desde edades tan tempranas como la adolescencia y, en menor proporción, afecta a mujeres que residen en estas comunidades. En El Salvador, la ERC de causas no tradicionales se viene investigando desde hace un poco más de 10 años. Además de El Salvador, la ERC se ha identificado en comunidades agrícolas de otros países en vías de desarrollo y su impacto se siente con severidad en la región centroamericana. Actualmente la comunidad científica coincide en que la génesis de la ERC de las comunidades agrícolas tiene varias causas. Esta conclusión quedó ratificada en el 2013 en la Declaración de San Salvador redactada a partir de la reunión de Ministros de Salud de la Región del Sistema de Integración Centroamérica y República Dominicana SICA.
El Instituto Nacional de Salud (INS) del Ministerio de Salud (MINSAL) plantea que la exposición prolongada a pesticidas, metales pesados y otros productos nocivos podría ser el detonante de esta epidemia. Las personas son más susceptibles al efecto producido por el uso inadecuado y prolongado de agrotóxicos debido a las inadecuadas condiciones de trabajo caracterizadas por jornadas laborales extenuantes, hidratación deficiente, el consumo de medicamentos nefrotóxicos (perjudiciales para los riñones) y de bebidas azucaradas, obviamente dañinos en sí mismos.
El INS-MINSAL inició esta línea de investigación a partir del estudio NEFROLEMPA en donde se encontró una alta frecuencia de casos de ERC de causas no tradicionales en diferentes comunidades del Bajo Lempa. A partir de estos primeros resultados el INS-MINSAL coordinó otros estudios en 15 comunidades agrícolas del país, encontrando que el número relativo de casos era más del doble de lo que se observa en otros países pero similar a los estudios que han reportado este tipo de enfermedad en áreas agrícolas. Entre los factores de riesgo se identificó una exposición a plaguicidas altamente tóxicos caracterizada por su uso inadecuado y por la falta de medidas de protección para la realización del trabajo agrícola. Los estudios epidemiológicos de las comunidades se complementaron con una investigación clínica multidisciplinaria que fue coordinada por el INS-MINSAL en el Hospital San Juan de Dios de San Miguel, y contó con la cooperación de investigadores del Ministerio de Salud de Cuba (asesores de la OPS-OMS). La investigación incluyó un estudio histopatológico mediante el análisis de 46 biopsias que permitieron describir las características clínicas e histopatológicas de la ERC de causas no tradicionales. El estudio encontró que el daño predominante era una nefropatía tubulointersticial (un tipo de enfermedad renal) compatible con la exposición a tóxicos. Finalmente, a partir de un estudio geoestadístico a nivel nacional llevado a cabo en colaboración con la Universidad de Ohio (Estados Unidos), se observó que en El Salvador existe una fuerte correlación entre las áreas agrícolas en donde se aplican los agroquímicos, especialmente aquellas donde se cultiva caña de azúcar, y la frecuencia de casos de ERC de causas no tradicionales. Además se observó una correlación de menor peso entre la distribución de ERC y la influencia de las altas temperaturas. La mayor parte de estas investigaciones se han publicado en unsuplemento especial de la revista MEDICC Review dedicado a la ERC de causas no tradicionales en el mundo y editado por la Dra. Wendy Hoy, Directora del Centre for Chronic Disease de la University of Queensland de Australia. Este extenso estudio se ha complementado con un análisis del uso de plaguicidas en una muestra de agricultores en el Bajo Lemapublicado en la revista Occupational Diseases and Environmental Medicine.
Estas investigaciones coordinadas por el INS-MINSAL, junto con un largo proceso de abogacía política llevada a cabo por el MINSAL desde el año 2010, permitieron redactar la Declaración de San Salvador durante la reunión ministerial del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA) en 2013. La declaración fue utilizada como base de la propuesta de la resolución aprobada por unanimidad de parte de los Ministerios de Salud de las Américas en la Sesión 152 del Comité Ejecutivo de la OPS/OMS en donde se reconoció la existencia de la ERC que afecta a las comunidades agrícolas de Centroamérica. Además quedó establecida como prioridad la atención de la ERC en las comunidades agrícolas de Centroamérica y la movilización de la cooperación técnica de la OPS/OMS para intervenir en este grave problema de salud pública. Actualmente el INS-MINSAL está trabajando en una encuesta a nivel nacional para describir la prevalencia de enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial y factores de riesgo asociados en El Salvador. También está caracterizando la exposición ocupacional y ambiental de sustancias nefrotóxicas tales como metales pesados y pesticidas de la población salvadoreña. Estos últimos trabajos permitirán tener una visión detallada a nivel nacional de la dimensión real del problema.
A nivel científico existe una discusión abierta sobre las posibles causas de la ERC de causas no tradicionales en Centroamérica. En general hay acuerdo en que el origen de la enfermedad es multicausal, sin embargo existen diferentes hipótesis que argumentan el dilema entre las causas detonantes y potenciadoras. Un grupo de investigadores del Programa Salud, Trabajo y Ambiente (SALTRA) de Costa Rica junto con investigadores procedentes de El Salvador, Estados Unidos, Nicaragua, México, y Suecia han hecho un frente común en la investigación de la enfermedad, proponiendo que el principal factor de riesgo es la deshidratación a la que están sometidos los trabajadores y más recientemente, a partir de análisis con ratones, la combinación de la deshidratación con el consumo de fructosa. Investigadores de Suecia y El Salvador continúan con la línea de investigación de la deshidratación a partir del análisis de 8 biopsias de enfermos de ERC no tradicional del sexo masculino. Estos investigadores interpretan las lesiones renales causantes de la ERC probablemente como producto de la deshidratación. Por otra parte investigadores de la Boston University School of Public Health insisten que a partir de los estudios realizados no se puede identificar de forma clara un factor de riesgo ambiental u ocupacional predominante. En el 2014 los investigadores de Boston junto con l a institución Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos han empezado nuevas investigaciones sobre la enfermedad. De acuerdo con el Center for Public Integrity, una organización sin fines de lucro que promueve el periodismo investigativo, dichas investigaciones son auspiciadas por el CDC Foundation a través de fondos provenientes de la industria azucarera de la región Centroamericana.
Se puede seguir la discusión científica entre las diferentes teorías a través de publicaciones científicas de impacto como la revista American Journal of Public Health en donde investigadores del Programa SALTRA y colaboradores de diferentes procedencias discuten por correspondencia con un investigador de la Universidad de El Salvador. Asimismo en la revista American Journal of Kidney Disease se encuentra un diálogo entre investigadores y colaboradores del grupo SALTRA con científicos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y del Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas de Cuba. En ambos intercambios se discute la importancia de la exposición a agrotóxicos como factores de riesgo de la ERC de causas no tradicionales.
La experiencia de Centroamérica no es aislada. En Sri Lanka, desde hace más de 10 años estudian una ERC de causas no tradicionales de proporciones epidémicas con características muy similares a las descritas en Centroamérica. Los estudios recientes realizados por Sri Lanka, que es un país en vías de desarrollo de latitudes tropicales con condiciones climáticas similares a El Salvador, identifican a los tóxicos como los principales factores ambientales de riesgo de esta enfermedad. La hipótesis está centrada en los tóxicos como detonantes de la enfermedad, planteando como dilema si se debe a los metales pesados o la combinación de estos con los pesticidas.
Debido a su importancia y magnitud este tema ha recibido la atención de los medios nacionales, prensa escrita, radial y televisiva. Éstos han seguido paso a paso los resultados de las investigaciones y han dado a conocer los resultados y avances a la población, destacando algunos titulares como:Epidemia de enfermedad crónica renal (La Prensa Gráfica 2013), Cada mes 40 nuevos casos renales en oriente ( El Diario de Hoy 2014). A esto puede sumarse el papel mediático que algunos alcaldes han asumido ante la situación en San Luis Talpa y Jiquilisco alertando sobre la problemática, focalizando la denuncia de la situación en sus municipios.
Recientemente se ha dado seguimiento mediático exclusivamente a la problemática ambiental de la presencia de un almacén abandonado con barriles de plaguicidas obsoletos muy tóxicos en San Luís Talpa, y la robusta organización campesina con gran capacidad reivindicativa de las comunidades de Jiquilisco situadas en el Bajo Lempa. Estos hechos han contribuido a crear un sesgo en la percepción de la población e incluso en las instituciones con respecto a la extensión geográfica de este fenómeno, convirtiendo a un problema regional en una cuestión local. En periodismo de investigación, el periódico digital El Faro ha hecho desde el año 2010 un seguimiento de la enfermedad mediante varios artículos de fondo, y en la prensa extranjera se ha escrito sobre esta problemática centroamericana en varios medios de impacto internacional como CNN, The Guardian, Daily Mail, New York Times, NBC y Science, entre otros. Hay que remarcar el importante rol de los medios de comunicación, sin ellos esta enfermedad hubiera pasado por alto a la opinión pública quedando relegada a los estrechos círculos del mundo de la investigación, en los saturados hospitales y en las olvidadas comunidades rurales de El Salvador.
Tal y como se ha descrito, gracias al intenso esfuerzo de la comunidad científica internacional, y del Ministerio de Salud de El Salvador en particular, se han podido obtener importantes avances en la investigación de las causas de esta enfermedad así como en el diseño de iniciativas de prevención y atención al paciente.
*Alexandre Ribó, geólogo, es Coordinador de Sistemas y Estadística en el Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud. Carlos M. Orantes, médico nefrólogo, es Coordinador de Investigación en la misma institución. Para encontrar la bibliografía en la que se basa este artículo siga este enlace: BIBLIOGRAFÍA.
