El Colegio Médico, desde hace más de 18 años, es una de las voces más escuchadas por los gobiernos de turno cuando se trata de discutir políticas de Salud. Uno de sus protagonismos más recordados ocurrió entre 2002 y 2003, cuando el gremio se sumó a las “marchas blancas” contra unas reformas propuestas por el gobierno del expresidente Francisco Flores que buscaban privatizar servicios de salud en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social y el sistema público.
A la llegada del nuevo Gobierno, su papel como interlocutor válido no cambió. Tanto así, que el cirujano Milton Brizuela, presidente de la gremial desde mayo de 2018, revela en esta entrevista que el Ministerio de Salud buscó sus apoyos para enfrentar la pandemia desde enero. Después de esas reuniones, Brizuela lamenta que hayan cerrado oídos a los expertos. “Queremos influir en la toma de decisiones pero no lo hemos logrado”, dice.
Brizuela hace un recuento de reuniones y encuentros con autoridades de Salud que no produjeron los resultados que se esperaban. También hace una radiografía del sistema y la conclusión que salta a la vista es lapidaria: si las proyecciones se cumplen y el COVID-19 penetra con fuerza en El Salvador, “la tasa de mortalidad aquí podría ser alta”, dice.
Aunque celebra las medidas preventivas anunciadas desde el 11 de marzo, es tajante al señalar que solo demuestran “Una admisión de nuestras limitaciones”. Brizuela cree que el país todavía está a tiempo para enfrentar la crisis, pero lamenta que las decisiones que se están tomando se hacen “desde un punto de vista más político que técnico”.
Brizuela atiende a El Faro en la sala de reuniones del Colegio Médico, un amplio local en las inmediaciones de la colonia Miramonte, de San Salvador. El país, para esta fecha, ya lleva 13 casos confirmados.
¿Estamos a tiempo para prevenir el calado de la pandemia?
Sí, hay que seguir con las medidas preventivas. Se han tenido que tomar medidas drásticas que hasta cierto punto han funcionado, han sido acertadas, a pesar de las repercusiones económicas y sociales que tendrá el país.
¿Qué tanto acertaron las medidas?
El cierre rápido de las fronteras, el cese de clases, la cuarentena nacional y el aislamiento social son buenas medidas de contención en un país como el nuestro. Son la aceptación, de parte del Gobierno, de las limitantes del sistema. El Gobierno ha sido bastante alarmista quizá como una medida de presión y de comunicación para que la gente haga caso; o quizá para que la Asamblea suelte los fondos suficientes.
¿Es posible decir cuánto nos golpeará el Covid-19?
Tenemos un análisis de cómo se desarrollaron las enfermedades respiratorias agudas en el país en las primeras 10 semanas del año. Es una curva similar a la que mostró el presidente. En esas semanas se presentaron más de 400 mil casos de infecciones respiratorias. En todo 2019 hubo 2 millones de consultas por enfermedades respiratorias agudas, de diversas causas. De estas, unas 40 mil presentaron neumonía; de estas, 18 mil tuvieron que ser ingresados; y, de esos, murieron mil. En las primeras semanas de 2020, en el país hubo más de 100 muertes por neumonías que no generan noticia. Ahora, con las medidas, se percibe una disminución de consultas.
¿Tiene reportes?
Es solo la percepción de colegas. Quizás los pacientes han dejado de llegar por miedo a la estigmatización o a ser llevado a un albergue.
¿Comparte las progresiones mostradas por el Presidente o cambiaría el análisis?
Si no estamos preparados, la tasa puede que sea alta. Según el análisis matemático, El Salvador se queda corto con las 2 mil camas y las 300 UCI [propuestas para el Cifco]. Según la proyección, el 70 % de la población estará enferma. De ese 70 %, si agarramos el 5 % de mortalidad, esa cantidad habrá necesitado de una UCI. En otros países, la mitad de todos los pacientes se salva, pero en nuestro país puede que fallezca casi la mayoría. Si no tenemos la capacidad de atenderlos, lo que nos toca es tratar de prepararnos lo mejor posible. Sabiendo todas estas limitantes del país, las medidas no se pueden considerar como drásticas o fuera del lugar. Tenemos una población adulto mayor que ronda los 900 mil. De estas, un buen porcentaje tiene enfermedades crónicas no transmisibles que les incrementa el riesgo.
Usted mencionaba que la población salvadoreña es muy proclive a enfermedades respiratorias.
Por la forma en la que los salvadoreños se comportan normalmente. Y lo otro es la forma en que vivimos. Tenemos una densidad poblacional completamente diferente a la del primer mundo.
Cuando menciona el comportamiento de la sociedad, ¿a qué se refiere?
La mayoría de la gente vive así: hacinada, en un solo cuarto, sin servicios básicos, baños de fosa. Todas esas condiciones predisponen a que el virus se disemine rápido.
¿Estábamos preparados para una pandemia de este tipo? En el presupuesto el Gobierno rebajó los recursos para la atención en el primer nivel, es decir, la prevención, en unidades de salud y algunos hospitales.
En el presupuesto 2020 bajó la inversión para la atención del primer nivel. Desgraciadamente, con el surgimiento del Covid19, el Gobierno dejó de hablar de los otros problemas de salud. Se nos hace bien difícil saber cómo ha ejecutado la política pública porque la epidemia opaca cualquier discusión. Nunca nos compartieron el Plan Nacional de Salud, no conocemos el documento.
¿Cuán equipado está el personal médico para enfrentar la crisis? Por ejemplo, ¿en qué condiciones está el hospital neumológico, destinado para casos sospechosos de Covid-19?
Recibimos quejas de varios colegas. En el gripario que tiene el hospital Saldaña no les están dando mascarillas N95 o FFP3 sino que les está dando mascarillas quirúrgicas. En Sonsonate, les han dicho que los gabachones descartables deben cuidarlos porque no hay más, y solo tienen mascarillas quirúrgicas. Hay un médico que tiene dos meses de usar el mismo gabachón descartable porque no les han dado reemplazo. En el primer mundo, usted lo usa y luego lo bota.
¿Esto es atribuible a la crisis o es algo sistémico?
El problema es que los recursos no los han distribuido en una forma técnica. El personal que está en primera línea tiene una mascarilla quirúrgica y, en cambio, el personal administrativo anda con mascarilla N95. Al parecer, no hay suficientes insumos. En una reunión que tuvimos el 16 de marzo fuimos enfáticos con la ministra de Salud. Expresamos quejas y ella lo admitió: 'Nos faltan mascarillas, no tenemos', nos dijo. En el ISSS, por colegas que hablaron con el director general, sabemos que tampoco tienen recursos suficientes y están esperando para una o dos semanas que vengan insumos. Es un problema global. Los países productores dejan su producción en sus países.
¿Avala el papel de la ministra de Salud en esta emergencia?
La credibilidad de la ministra se vino al traste con la crisis del agua en el Gran San Salvador. Tanto, que el mismo Gobierno le quitó la vocería. Al surgir el Covid-19 dijeron que estaban trabajando en un plan, pero al contrastarlo con la realidad, no vemos que haya existido una preparación efectiva. Lo vimos cuando decidieron que todo el que ingresaba al país iba a una cuarentena controlada. No sabían, probablemente, cuánta gente ingresa en tiempo regular porque no estaban preparados con los sitios de resguardo. Lo han aceptado las autoridades.
Técnicamente, ¿afecta mucho que la ministra de Salud no sea la protagonista en esta crisis?
Hay un vacío de liderazgo. Vemos una ministra que solo aparece en la foto. Al apartarla como vocera, el mismo Gobierno está aceptando que o cometió un error o se equivocó, pero no tiene el valor de apartarla. Probablemente no quiere aceptar una derrota política. No sabemos si la ministra tiene margen de maniobra, si ella es quien decide o el viceministro Francisco Alabí, que es el vocero y aparece cercano a Casa Presidencial. No sabemos si la que da órdenes es Carolina Recinos, comisionada presidencial para el gabinete. Todas esas incertidumbres hacen que uno no sepa quién es el interlocutor, con quién hay que abocarse para dar opiniones o pedir información.
¿El Colegio Médico ha tenido comunicación con el Gobierno?
Nos reunimos el lunes 16 de marzo con autoridades del ministerio, después de una conferencia de prensa que dimos. Habíamos presionado. Vinieron la ministra, el viceministro Carlos Alvarenga, el gerente de operaciones Élmer Mendoza y Xóchilt Sandoval, directora del Instituto Nacional de la Salud. Se conformó un equipo para apoyarles en el desarrollo del hospital en el Cifco, principalmente en el tema de la creación de las Uci.
¿Siguen trabajando con ellos?
Nos queda la duda de si ellos son los que de verdad pueden tomar decisiones. Si se fija, a esa reunión no vino quien tiene entrada directa en Casa Presidencial, Francisco Alabí. Puede ser que esa reunión no tuviera el valor suficiente como para incidir en quienes toman decisiones.
¿En esa reunión expusieron el protocolo de atención a pacientes?
Eso fue el 28 de enero. El 16 de enero, la OMS había advertido a los países por la epidemia en China. Luego, el 23 de enero, Salud se activó. Discutimos el protocolo de manejo para la contención y la guía clínica para el manejo de enfermos. Quedamos en conformar mesas de trabajo, se escogieron algunas personas, se trabajaron con algunos sectores los protocolos y las guías clínicas, pero ya no nos dimos cuenta del resultado. Entonces no lo podríamos validar o dar nuestro respaldo. De hecho, el 12 de marzo lanzaron el lineamiento del manejo clínico y varios infectólogos, varios salubristas, todavía hacen críticas por la forma en la que están hechos.
¿Cuáles son esas críticas?
El Gobierno dijo que compró 6 mil frascos de interferón alfa para estar preparado para esta emergencia. Preguntamos en base a qué decidieron comprar ese medicamento y esa cantidad. No nos pudieron dar una respuesta técnica. Lo que nos dijo la ministra es: 'Miren, esto es una enfermedad nueva, entonces tienen que abrir su mente para probar nuevos productos'. En los lineamientos de la OMS del 12 de marzo no venía el uso de interferón alfa. Se lo hicimos ver.
Parece obvio pero ¿pero cómo afecta que el protocolo de atención a pacientes esté mal hecho?
Nuestra preocupación es que El Salvador no tiene suficientes especialistas médicos y eso implica que los protocolos de manejo clínico tendrían que estar bien estructurados. Probablemente los terminará usando un médico general o de familia. En el protocolo debe estar bien detallado qué hacer si el paciente tiene uno u otro hallazgo, si tiene una complicación u otra. Si los protocolos son genéricos, cada médico tomará su criterio y dará el manejo según su parecer.
Si el Gobierno presentó su protocolo de manejo hasta el 12 de marzo, ¿llegó tarde?
Llega tarde. Mi impresión es que quizá previeron que pasaría como pasó en las epidemias del SARS y el MERS, cuando el país se preparó y no vinieron. Quizá alguna gente pensó que el Covid-19 no iba a venir y, a pesar de que públicamente decían que estaban trabajando, en realidad no estaban preparándose como se debía. Otro problema es que las guías de manejo clínico no han sido socializadas adecuadamente. A nosotros nos llegó de casualidad, no por vía oficial. Y otro problema es que el representante en la mesa por parte de la Asociación de Infectología (filial del Colegio Médico) es un infectólogo pediatra y no un infectólogo de adultos, cuando en otros países los afectados principalmente son adultos mayores. Los demás infectólogos también nos dicen que nadie les notificó cuando tuvieron desarrolladas esas guías clínicas.
La coordinación gremio-Gobierno sí existió al inicio, pero reclama que no se notificó el resultado.
Esperábamos que como resultado de la reunión del 16 de marzo, tuviéramos la oportunidad de establecer diferentes mesas para hacer también análisis de la política de salud o de la gestión de la política pública. Temas más macro, no solo por la crisis. Pero el ministerio venía porque saben que ellos solos no pueden construir las 300 Uci.
¿Es posible crear ese hospital que promete el Gobierno?
La construcción del nuevo hospital Rosales, del que ya nadie está hablando, iba a costar 80 millones de dólares para 700 camas. Las proyecciones para construir un hospital especializado es que usted gasta, aproximadamente, entre 150 000 y 250 000 dólares por cada cama. Cada cama de un hospital de especialidades, sin incluir las Uci, conlleva la construcción de infraestructura adecuada a normas internacionales de bioseguridad. No sabemos si eso se ha planificado. ¿Cuánto se va a producir de ropa sucia por día? El estimado es que sean unas 14 toneladas para unas 2 300 camas. ¿A dónde la lavarán? ¿Va implícita la construcción y el abastecimiento de lavadoras industriales capaces de lavar todo esto? Los desechos para todo esto ¿a dónde los tirarán? ¿Han hecho una planta de tratamiento o las voy a verter directamente a la quebrada La Lechuza? ¿Las voy a tirar directamente sabiendo que son secreciones de personas contaminadas por una epidemia? ¿He planificado todo eso? Lo desconocemos. Hemos visto que ya están montando camas ahí, pero no sabemos si de verdad harán un mega hospital o si solo harán un hospital de campaña.
¿No convence la comunicación oficial?
El ministerio tiene que aclarar muchas cosas. No es lo mismo una instalación eléctrica para una vivienda, para un edificio, que las instalaciones eléctricas grado médico. La necesidad de energía será enorme y no sé si se han hecho modificaciones estructurales como para tener todo esto disponible. No pretendemos que esta discusión se haga públicamente, lo estamos haciendo con los medios porque no hemos tenido la oportunidad de hacerlo con las autoridades. Y lo que escuchamos no nos da certidumbre.
¿Está dentro de los parámetros el costo del hospital?
El ministro de Obras Públicas, a quien han convertido en vocero para el hospital, dice: “Vamos a gastar entre 70 y 100 millones de dólares en la construcción del hospital”. Un margen de 30 millones de dólares es un margen demasiado grande. Parece que no está bien planificado porque es un crecimiento de más del 50 % del costo total. Como que no tienen aterrizado en este momento un plan de construcción. Y estamos en un período de incubación del virus. Desconocemos cuántos casos pueden surgir y puede ser que necesitemos las camas ya. Sin una adecuada proyección de casos, usted no puede hacer una planificación real de cuánto dinero necesitará para enfrentar la crisis. El Gobierno tiene una gran cantidad de dinero que no sabemos cómo lo va a gastar.
¿Cuántas camas Uci tiene el sistema salvadoreño?
Como 125 camas Uci, mezclando Ministerio de Salud, Seguro Social y los hospitales privados. Los hospitales como el de Diagnóstico, de la Mujer, tienen Uci de cinco, siete camas. Cada una tiene un costo enorme. Solo la adecuación y el equipo es una inversión grande. Por normas internacionales, por cada cuatro camas en una Uci se necesita un uciólogo, un experto en cuidados intensivos. Es decir, por 300 camas necesitarán 75 uciólogos, y en el país hay menos de 50 uciólogos, todos ya con compromisos laborales; muchos ya con una edad avanzada. No van a dar abasto para atender esa cantidad de pacientes.
Quitando las Uci, ¿cuántas camas hospitalarias tiene el país?
Contando los 44 hospitales del sistema público y los 39 del sistema privado, hay unas 7 mil camas. Pero el presidente está hablando como que no tuviéramos enfermos. El hospital nacional Zacamil, donde trabajo desde hace más de 25 años, tiene 240 camas. El hospital de San Bartolo ronda las 120 camas. El Seguro Social solo tiene 11 hospitales, tres de ellos son especializados de tercer nivel (1.° de mayo, el hospital Médico Quirúrgico y el General). De ahí, los hospitales regionales son hospitales pequeños que no tienen una gran capacidad de camas. Los hospitales públicos como el de Ilobasco, Suchitoto, Jiquilisco, como los de oriente, son pequeños que no sobrepasan las 120 camas por todo. Y todos estos centros tienen enfermos, pues. Ahorita se han disminuido porque se han dejado de hacer cirugías electivas (programadas). A algunos pacientes se les envió a casa con manejo clínico, pero siempre hay pacientes que necesitan ser internados.
¿Cuántas enfermeras se necesitan para las Uci?
Se necesitan 1 200 enfermeros para un hospital de 300 camas; una enfermera por cama y son turnos de 8 a 12 horas. Y no es cualquier enfermera. Tiene que ser una enfermera con especialidad de cuidados intensivos. No puede ser personal que sobre. Es más, en este momento creo que no hay suficientes para el país.
¿Cuántas enfermeras de Uci hay?
El sistema público y el Seguro tienen suficientes, y con especialidad, para atender sus Uci. El Hospital Rosales, que es el centro de referencia nacional, creo que tiene 24 camas de Uci, siempre sobrepasadas. Siempre hay personas que deberían estar en ellas, pero que están en una cama normal, con un respirador de transporte manual, ni siquiera eléctrico o mecánico.
Si hacen este hospital, es imposible llevar todo el personal especializado necesario.
Una alternativa es empezar a preparar al resto de médicos de forma rápida. Y ya se está haciendo: la Asociación de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, filial del Colegio Médico, está trabajando de la mano con el ministerio y con otras especialidades… Pero eso es una especialidad que requiere seis u ocho años después de que el médico se gradúa de general. Difícilmente, en dos meses o en un mes, prepararé a alguien para que tenga la misma experiencia, los mismos conocimientos que un intensivista. Se pueden usar otras especialidades que también tienen experiencia y conocimiento limitado: medicina interna, pero también ahí hay limitantes porque no hay suficientes especialistas. Los dos gobiernos anteriores limitaron la formación de especialidades médicas en el país, porque con sus objetivos políticos pretendían importar especialistas formados en Cuba. Por eso limitaron la formación aquí.
Sin en el nuevo hospital, ¿qué escenario tenemos?
El Covid-19 es una enfermedad donde el 5 % de los que la padezcan necesitarán Uci, y eso lo llenamos en un día.
¿Habrá que escoger quién entra a Uci y quién no?
Vaya, póngale, las 25 o 30 Uci de los hospitales privados probablemente estén vacíos y el Gobierno puede hacer un convenio para usar esas camas, asumir los costos del tratamiento, del personal y todo eso. Pero el sector público, en este momento, está topado por otras enfermedades.
Regresemos a la prevención de la pandemia. El representante de la OPS dijo que había conseguido 7 mil pruebas. ¿Es suficiente para el país?
Creemos que no, que es muy poco. Quisiéramos que se corrieran más pruebas. No hay suficientes tests y por eso podría ser que hay pocos casos positivos. La información se maneja de forma secreta. Desconocemos muchos datos.
¿Cuántas pruebas puede hacer el país al día?
Cuando nos reunimos con ellos nos dijeron que, en esos días, tenían la capacidad de tirar 44 pruebas por día. O sea que ahora quizás lo han duplicado porque tienen cerca de 90, 100 pruebas. Al parecer, el personal que tienen capacitado y certificado no es mucho.
Cuando hablan de pruebas centinelas... ¿Son pruebas al azar?
No. Pruebas centinelas se hacen regularmente para todas las enfermedades respiratorias. Con el Covid19 no nos han dado datos de dónde hacen las pruebas, porque eso normalmente lo reportan en el boletín epidemiológico semanal. Tienen tres semanas de no emitir ese boletín.
¿Qué tanta falta hace ese reporte?
Es básico porque nos da, primero, la curva de enfermedades respiratorias agudas. Esta estaba casi en la línea de epidemia. Ahí en esos reportes informan dónde se hacen pruebas centinelas para ver qué virus son los que están circulando y el porcentaje en base a una muestra. Circula influenza A, influenza B, influenza H1N1, hasta bacterias. Sería bueno incluir el Covid19 por si ya el virus anda circulando, que es bien probable.
¿Cómo afecta la poca transparencia en la divulgación de información?
Es bien difícil, con tan pocas pruebas, afirmar que el virus no anda circulando en el país. Lo que hizo Corea del Sur como estrategia fue hacer pruebas masivas y aislamiento domiciliar, indicaciones como las que estamos teniendo nosotros, pero –y esto es importante- una vez que se detectaron los casos. Hemos hecho cálculos y El Salvador, por lo menos, debería tener disponibles unas 500 000 pruebas, hacer pruebas masivas, para poder hacer abordajes epidemiológicos específicos en las comunidades donde surjan casos positivos.
¿Les han informado si hay un plan para conseguir más pruebas?
No lo tenemos claro. Lo que han dicho es que solo a las personas que tienen una sospecha por su procedencia o por síntomas los están testeando. Por los menos, los 2 500 albergados ya tendrían que tener pruebas, pero al parecer no se los han tomado a todos. Como al inicio no hubo una segmentación adecuada, de acuerdo al país de donde venían, llegó un momento en el que teníamos que tomar a todos con el mismo riesgo porque los juntamos.
¿Comparte que el tiempo de cuarentena al que fueron enviadas estas personas sea de 30 días?
No debería ser de 30 días sino de 15. El Gobierno tuvo una videoconferencia con expertos chinos la semana pasada, estuvo el viceministro y el gerente de Operaciones. Si usted lee la traducción, el experto chino insistía en que 15 días era suficiente.
¿Cuál es la explicación para que sea 30 días?
Tengo la impresión de que el Gobierno ha querido extremar las medidas como para quedar cubierto políticamente. Para que, ante cualquier brote, puedan decir que hicieron todo lo posible, hasta de más y que nada es culpa de ellos.
¿Por qué al Gobierno le interesaría ocultar información?
Da la impresión de que las decisiones en un tema eminentemente de salud pública, técnico, están siendo tomadas desde un punto de vista más político. De hecho, a diferencia de otros países, donde el equipo técnico responde consultas a la par del presidente, en El Salvador el único vocero parece el presidente. Ni siquiera a su vocero de salud le da la oportunidad de hablar. En la última cadena habló un empresario [Roberto Murray Meza], el embajador de Estados Unidos [Ronald Johnson] y el director del OPS, un organismo que siempre, en cualquier país, dirá que el Gobierno está haciendo bien las cosas. A nosotros, la OPS no nos genera una confianza adicional. Entonces, el mismo presidente está evidenciando que las decisiones las toma él y no sus técnicos de la cartera de salud. Los tiene ahí y no los deja hablar. Desconocemos si estas personas tienen la capacidad de cuestionarle.
